טופס פנייה לקבוצת פיתוח מיומנויות חברתיות

שלום רב, תודה על פנייתכם. לאחר קבלת הטופס ניצור אתכם קשר בהקדם. לכל שאלה ניתן לפנות למרכז דיאלוג בטלפון 050-6133093.

כל השדות המסומנים ב-* הם חובה.

פרטי הילד/ה

שם הילד/ה *

תאריך לידה *

כיתה *

שם בית ספר *

פרטי ההורה

שם פרטי *

שם משפחה *

טלפון *

אימייל *

עיר מגורים *

איש קשר נוסף (אופציונלי)

סיבת הפנייה לקבוצה לפיתוח מיומנויות חברתיות *

0/2000

האם הילד/ה עבר/ה אבחון לקשב וריכוז / פסיכו-דיאגנוסטי / פסיכיאטרי / אחר? *

כןלא

הערות נוספות

אני מאשר/ת כי הובהר לי שמרכז דיאלוג פועל כגוף מתאם הקושר ביני לבין מטפל/ת עצמאי/ת המקבל/ת אותי בקליניקה הפרטית שלו/ה. האחריות המקצועית על הטיפול — לרבות התאמתו, אופיו ואיכותו — מוטלת על המטפל/ת בלבד. השירות כפוף לתנאי השימוש ולמדיניות הפרטיות המלאים של האתר.

אני מאשר/ת כי קראתי את תנאי השימוש ומדיניות הפרטיות, הבנתי אותם ואני מסכים/ה להם. אני מצהיר/ה כי אני מוסמך/כת למסור את המידע וכי קיבלתי את כל ההסכמות הנדרשות לפי דין, לרבות הסכמת ההורה/האפוטרופוס הנוסף ככל שנדרשת, וכי ידוע לי שהמרכז פועל כגורם מתאם ותפעולי בלבד, ואינו זה שמעניק טיפול מקצועי ואינו נושא באחריות לטיפול שיינתן על ידי המטפל. ידוע לי כי הפלטפורמה אינה מוקד חירום ואינה מיועדת למתן מענה מיידי במצבי סיכון, מצוקה נפשית דחופה או סכנה לעצמי או לאחרים, ובמקרים אלו יש לפנות באופן מיידי לגורמי החירום וההצלה המתאימים.

אני מסכים/ה לקבל מידע שיווקי, עדכונים ותכנים מקצועיים ממרכז דיאלוג באמצעות דואר אלקטרוני ו/או הודעות טקסט (SMS). ידוע לי כי אוכל לבטל את הסכמתי בכל עת על-ידי פנייה למרכז בכתובת merkaz.dialog@gmail.com או בלחיצה על קישור ההסרה בהודעות שאקבל, הכול בהתאם להוראות חוק התקשורת (בזק ושידורים), התשמ"ב-1982.

טופס פנייה לקבוצת פיתוח מיומנויות חברתיות

פרטי הילד/ה

פרטי ההורה

איש קשר נוסף (אופציונלי)

שימוש בעוגיות